Mẫu bệnh án ngoại khoa.

[ThoraxSur]

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên: NVA. 28 tuổi. Nghề: CN nhựa.
2. Địa chỉ: A, B, C, Thái Bình
3. Ngày vào viện: 21h15, 07/03/2009
4. Khi cần bào tin: Anh Nguyễn Văn Quỳnh, cùng địa chỉ.
II. HỎI BỆNH:
1. Lý do vào viện: Đau bụng từng cơn ở quanh rốn.
2. Bệnh sử:
Bệnh nhân không có tiền sử mổ, không táo bón, chưa phát hiện bệnh gì trước đây. Trước lúc vào viện 10h, tự nhiên đau bụng đột ngột từng cơn, tăng dần ở quanh rốn, không lan. Kèm nôn 1 lần ra ít thức ăn. Bụng chướng hơi, vẫn đại tiện được. Chưa xử trí gì, đến viện khám thấy: tỉnh, không sốt, HA 90/60 mmHg, da và niêm mạc hồng. Bụng chướng, có quai ruột nổi và dấu hiệu rắn bò khi kích thích. Nắn quanh rốn đau, có phản ứng. Thăm trực tràng không thấy khối bất thường, có ít phân vàng.
XQ bụng đứng không chuẩn bị: nhiều mức nước hơi ruột non.
SÂ: Không thấy dịch tự do trong ổ bụng.
CTM: Bạch cầu 18,7G/L. Neu 75,5 %
S.hóa máu: Amylase 268 U/L
Điện giải đồ: Bình thường ( Na+ 136; K+ 4,24; Cl- 102,9; Ca2+ 2,57)
Chẩn đoán: Tắc ruột.
Mổ cấp cứu sau vào viện 45ph: Mở bụng đường trắng giữa trên dưới rốn. Ổ bụng có rất ít dịch vàng trong, các quai ruột non giãn căng, còn hồng. Tại vị trí hỗng tràng cách góc hồi-manh tràng 80cm có 1 khối bã thức ăn khoảng 5x5x5cm, gây tắc hoàn toàn ruột non, phía dưới vị trí này thấy ruột xẹp.--> mở dọc hỗng tràng ngay dưới khối bã thức ăn, lấy bỏ bã, dồn dịch và phân trong lòng ruột phía trên, đóng lại vết mở hỗng tràng 2 lớp. Lau kỹ ổ bụng, đặt 1 dẫn lưu Douglas. Đóng bụng 2 lớp.
Điều trị sau mổ: nuôi dưỡng tĩnh mạch 2 ngày; Kháng sinh Cefa III x 2g/ngày; Giảm đau.
Các ngày sau mổ: bệnh nhân không sốt, dẫn lưu ra dịch vàng trong. Trung tiện ngày thứ 2, đại tiện ngày thứ 3. Vết mổ khô, không nề. Rút dẫn lưu ngày 11/3.
Hiện tại: Sau mổ ngày thứ 4, còn đau nhẹ vết mổ, không sốt, vẫn trung-đại tiện được. Tiểu tiện bình thường.

III. KHÁM BỆNH:
1. Toàn thân:
Tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình.
Da, niêm mạc hồng.
Nhiệt độ: 36,9oC.
2. Bộ phận:
2.1. Bụng:
Không chướng, vết mổ khô, không nề. Chân dẫn lưu không rỉ dịch.
Mềm, nắn còn đau nhẹ tại vết mổ.
2.2. Các cơ quan khác:
Không thấy bất thường.
IV. BIỆN LUẬN VÀ CHẨN ĐOÁN:
1. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 27 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì đau bụng cơn vùng quanh rốn giờ thứ 10, kèm nôn 1 lần ra thức ăn. Vẫn trung- đại tiện được. Không sốt. Huyết áp giảm ( 90/60 mmHg). Bụng chướng, có quai ruột nổi và dấu hiệu rắn bò. Nắn quanh rốn đau, có phản ứng. Thăm trực tràng ra phân vàng.
X quang bụng đứng không chuẩn bị: nhiều mức nước hơi ruột non.
Siêu âm ổ bụng không có dịch tự do.
CTM: Bạch cầu 17,8 G/L. Neu 75,5 %.
Sinh hóa máu: Amylase bình thường.
Chẩn đoán trước mổ: Tắc ruột chưa rõ nguyên nhân.
Đã mổ cấp cứu sau vào viện 45 phút, thấy: ổ bụng có ít dịch vàng trong, tại vị trí ruột non cách góc hồi manh tràng 80cm có khối bã thức ăn làm các quai ruột phía trên giãn căng, nhưng còn hồng. Xử trí: mở ruột lấy khối bã thức ăn, dồn dịch và phân ra ngoài.
Sau mổ: không sốt. Trung tiện ngày thứ 2, đại tiện ngày thứ 3 sau mổ. Bụng đỡ đau dần, không chướng, vết mổ khô, không nề. Đã rút dẫn lưu Douglas ngày thứ 3 sau mổ.
2. Chẩn đoán: Sau mổ tắc ruột do bã thức ăn ngày thứ 3, không nhiễm trùng, không chảy máu, ruột thông tốt.

V. ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO:
1. Kháng sinh đủ 7 ngày.
2. Giảm đau ( uống).
3. Tiếp tục tập vận động tăng dần.
4. Ăn đồ dễ tiêu, uống nhiều nước.

VI. TIÊN LƯỢNG:
1. Gần: tốt.
2. Xa: nguy cơ tắc ruột do bã thức ăn, do dính.

VII. PHÒNG BỆNH:
1. Tập vận động thường xuyên.
2. Ăn đồ dễ tiêu, uống nhiều nước.
3. Tập thói quen đại tiện buổi sáng.

[darkmagician13]

Bệnh án này là chuẩn đớ
theo mình thì cần phải thêm mốc sau mổ bao nhiêu lâu thì bệnh nhân tỉnh Thanks!
:rolleyes:

[ThoraxSur]

Muốn tìm lại chính bài của mình mà vất vả quá!
Các CỤ thử nghĩ xem có cách nào để dễ tìm hơn không nhỉ? ( hay là lập thêm 1 mục hướng dẫn khi vào 4r?)

[denhokowen1989]

mình thấy mẫu bệnh án này tương đối là ổn.cảm ơn bạn nhé mình đang cần nó.mấy hôm giao ban các thầy ko chỉnh cho j cả.chán wa.mình góp ý chút nha mọi người nghe rồi chỉ giáo thêm nha.mình thấy từ có phản ứng nghe chung chung wa.đáng ra phải là có phản ứng thành bụng và ở đâu?ok?với lại mình thấy tiền sử cho ngay đầu bệnh sử.như vậy có được ko?theo lý thuyết thì nó ko đưowcj xếp vào chỗ đấy.như vậy mình co wa máy móc ko nhỉ
mình có ý này mọi người nghe xem có được ko nha.mỗi chúng ta hãy tự làm những bệnh án hậu phẫu rồi đưa lên để mọi người cùng bàn bạc nha.con 3 tuần nữa là chúng ta thi rồi mà.thoraxsur cũng tham gia cùng mọi người nha.c giỏi vậy những ý kiến đóng góp của c rất có giá trị đó

[sad_heart]

thoraxsur cũng tham gia cùng mọi người nha.c giỏi vậy những ý kiến đóng góp của c rất có giá trị đó

thoraxsur là 1 thầy trong trường ( bí mật cho phép không tiết lộ tên thầy) vì vậy mong các bạn chú ý 1 chút trong cách xưng hô.có thể gọi là thầy hoặc anh tuỳ.nhất định anh thoraxsur sẽ tham gia mà anh ấy đang là 1 mem vô cùng tích cực của diễn đàn.ý tưởng của Thuỳ rất hay đấy.mọi người post mẫu bệnh án lên đi nào!!!

[ThoraxSur]

Nguyên v***259;n b***7903;i denhokowen1989

mình thấy mẫu bệnh án này tương đối là ổn.cảm ơn bạn nhé mình đang cần nó.mấy hôm giao ban các thầy ko chỉnh cho j cả.chán wa.mình góp ý chút nha mọi người nghe rồi chỉ giáo thêm nha.mình thấy từ có phản ứng nghe chung chung wa.đáng ra phải là có phản ứng thành bụng và ở đâu?ok?với lại mình thấy tiền sử cho ngay đầu bệnh sử.như vậy có được ko?theo lý thuyết thì nó ko đưowcj xếp vào chỗ đấy.như vậy mình co wa máy móc ko nhỉ
mình có ý này mọi người nghe xem có được ko nha.mỗi chúng ta hãy tự làm những bệnh án hậu phẫu rồi đưa lên để mọi người cùng bàn bạc nha.con 3 tuần nữa là chúng ta thi rồi mà.thoraxsur cũng tham gia cùng mọi người nha.c giỏi vậy những ý kiến đóng góp của c rất có giá trị đó

Bệnh án có ghi rõ: phản ứng ở vùng rốn./ Phản ứng không có loại khác --> có thể nói tắt./ Tiền sử khi có liên quan chặt chẽ đến chẩn đoán thì nên để lên đầu tiên để quá trình diễn biến bệnh được liền mạch.

[denhokowen1989]

ok.sorry.mình ko biết

[ThoraxSur]

Up................................................ ..................